Forma Para El Paciente Nuevo HomeForma Para El Paciente Nuevo Forma Para El Paciente NuevoPage 1 of 4Información del Paciente:NombreApellidoDirecciónCiudadEstadoCodigo PostalFecha De NacimientoEdadHombreMujerTeléfono MóvilFarmacia de Preferencia*Numero de Teléfono de La Farmacia*Como nos encontro?*GoogleFacebookYelpReferido del GinecologoReferido Por Un AmigoOtra FormaNombre del GinecologoNombre del AmigoPor Favor DescribaNextInformación de los Padres:Informacion del PadreNombreApellidoEdadFecha De NacimientoNúmero De Licencia de ConducirSSNEmpleadorOcupaciónTeléfono MóvilCorreo Electrónico*Informacion de la MadreNombreApellidoFecha De NacimientoEmpleadorOcupaciónTeléfono MóvilCorreo Electrónico*Contacto de Emergencia (Diferente a los Padres)NombreApellidoTeléfono Móvil*Relación con el Paciente*BackNextCompania de Seguro de SaludNombre del Seguro*Telefono del Seguro*Nombre del Asegurado*Direccion del Seguro*Ciudad*Estado*Codigo PostalCompania de Seguro SecundarioNombre del SeguroTelefono del SeguroNombre del AseguradoDireccion del SeguroCiudadEstadoCodigo PostalDoy mi consentimiento para el tratamiento necesario o deseado para el paciente mencionado anteriormente, incluidos, entre otros, los medicamentos, los medicamentos, los procedimientos, los estudios de laboratorio, los rayos X u otros estudios que pueda utilizar el médico que lo atiende o su designado calificado. Yo también reconozco la total responsabilidad por el pago de dichos servicios en el momento del servicio, a menos que se hayan hecho otros arreglos. Entiendo que se factura a mi compañía de seguros como cortesía hacia mí, pero si no paga estos cargos, entiendo que asumiré la responsabilidad financiera total.FechaBackNextDoy permiso para que las siguientes personas busquen atención médica, en mi nombre, para el niño mencionado anteriormenteNombreApellidoDireccionCiudadEstadoCodigo PostalTeléfono MóvilRelacionSolo las siguientes personas podrán obtener información sobre mi hijoNameNombreApellidoRelacionNameNombreApellidoRelacion- Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo necesaria para procesar el reclamo del seguro por los servicios prestados a mi hijo. - También autorizo que cualquier pago adeudado de mi seguro médico se pague directamente a Little Buddies Pediatrics PA. dba Pediatrics of Sugar LandFirmadoFechaBackSendThis field should be left blank
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