Formulario para el paciente nuevo HogarFormulario para el paciente nuevo Formulario para el paciente nuevoPágina 1 de 4Información del Paciente:NombreApellidoDirecciónCiudadEstadoCódigo PostalFecha de nacimientoEdadHombreMujerTeléfono móvilFarmacia de preferencia*Número de Teléfono de La Farmacia*¿Como nos encontramos?*GoogleFacebookGañidoReferido del GinecólogoReferido por un amigoOtra FormaNombre del ginecólogoNombre del amigoPor favor describaPróximoInformación de los Padres:Información del PadreNombreApellidoEdadFecha de nacimientoNúmero De Licenciatura De ConducirNúmero de Seguridad SocialEmpleadorOcupaciónTeléfono móvilCorreo Electrónico*Información de la MadreNombreApellidoFecha de nacimientoEmpleadorOcupaciónTeléfono móvilCorreo Electrónico*Contacto de Emergencia (Diferente a los Padres)NombreApellidoTeléfono móvil*Relación con el paciente*AtrásPróximoCompañía de Seguro de SaludNombre del Seguro*Teléfono del Seguro*Nombre del asegurado*Dirección del Seguro*Ciudad*Estado*Código PostalCompañía de Seguro SecundarioNombre del SeguroTeléfono del SeguroNombre del aseguradoDirección del SeguroCiudadEstadoCódigo PostalDoy mi consentimiento para el tratamiento necesario o deseado para el paciente mencionado anteriormente, incluidos, entre otros, los medicamentos, los medicamentos, los procedimientos, los estudios de laboratorio, los rayos X u otros estudios que pueda utilizar el médico que lo atiende o su designado calificado. Yo también reconozco la total responsabilidad por el pago de dichos servicios en el momento del servicio, a menos que se hayan hecho otros arreglos. Entiendo que se factura a mi compañía de seguros como cortesía hacia mí, pero si no paga estos cargos, entiendo que asumiré la responsabilidad financiera total.FechaAtrásPróximoDoy permiso para que las siguientes personas busquen atención médica, en mi nombre, para el niño mencionado anteriormenteNombreApellidoDirecciónCiudadEstadoCódigo PostalTeléfono móvilRelaciónSolo las siguientes personas podrán obtener información sobre mi hijoNombreNombreApellidoRelaciónNombreNombreApellidoRelación- Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo necesario para procesar el reclamo del seguro por los servicios prestados a mi hijo. - También autorizo que cualquier pago adeudado de mi seguro médico se pague directamente a Little Buddies Pediatrics PA. dba Pediatría de Sugar LandFirmadoFechaAtrásEnviarEste campo debe dejarse en blanco
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