Forma Para El Paciente Nuevo HomeForma Para El Paciente Nuevo Forma Para El Paciente NuevoPage 1 of 4Información del Paciente:NombreApellidoDirecciónCiudadEstadoCodigo PostalFecha De NacimientoEdadHombreMujerTeléfono MóvilFarmacia de Preferencia*Numero de Teléfono de La Farmacia*Como nos encontro?*GoogleFacebookYelpReferido del GinecologoReferido Por Un AmigoOtra FormaNombre del GinecologoNombre del AmigoPor Favor DescribaNextInformación de los Padres:Informacion del PadreNombreApellidoEdadFecha De NacimientoNúmero De Licencia de ConducirSSNEmpleadorOcupaciónTeléfono MóvilCorreo Electrónico*Informacion de la MadreNombreApellidoFecha De NacimientoEmpleadorOcupaciónTeléfono MóvilCorreo Electrónico*Contacto de Emergencia (Diferente a los Padres)NombreApellidoTeléfono Móvil*Relación con el Paciente*BackNextCompania de Seguro de SaludNombre del Seguro*Telefono del Seguro*Nombre del Asegurado*Direccion del Seguro*Ciudad*Estado*Codigo PostalCompania de Seguro SecundarioNombre del SeguroTelefono del SeguroNombre del AseguradoDireccion del SeguroCiudadEstadoCodigo PostalDoy mi consentimiento para el tratamiento necesario o deseado para el paciente mencionado anteriormente, incluidos, entre otros, los medicamentos, los medicamentos, los procedimientos, los estudios de laboratorio, los rayos X u otros estudios que pueda utilizar el médico que lo atiende o su designado calificado. Yo también reconozco la total responsabilidad por el pago de dichos servicios en el momento del servicio, a menos que se hayan hecho otros arreglos. Entiendo que se factura a mi compañía de seguros como cortesía hacia mí, pero si no paga estos cargos, entiendo que asumiré la responsabilidad financiera total.FechaBackNextCompany Name*Doy permiso para que las siguientes personas busquen atención médica, en mi nombre, para el niño mencionado anteriormenteNombreApellidoDireccionCiudadEstadoCodigo PostalTeléfono MóvilRelacionSolo las siguientes personas podrán obtener información sobre mi hijoNameNombreApellidoRelacionNameNombreApellidoRelacion- Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo necesaria para procesar el reclamo del seguro por los servicios prestados a mi hijo. - También autorizo que cualquier pago adeudado de mi seguro médico se pague directamente a Little Buddies Pediatrics PA. dba Pediatrics of Sugar LandFirmadoFechaBackSend
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