Formulario para el paciente nuevo

  • Hogar
  • Formulario para el paciente nuevo

Formulario para el paciente nuevo

Página 1 de 4
Información del Paciente:
Información de los Padres:
Compañía de Seguro de Salud
Compañía de Seguro Secundario
Doy mi consentimiento para el tratamiento necesario o deseado para el paciente mencionado anteriormente, incluidos, entre otros, los medicamentos, los medicamentos, los procedimientos, los estudios de laboratorio, los rayos X u otros estudios que pueda utilizar el médico que lo atiende o su designado calificado.

Yo también reconozco la total responsabilidad por el pago de dichos servicios en el momento del servicio, a menos que se hayan hecho otros arreglos. Entiendo que se factura a mi compañía de seguros como cortesía hacia mí, pero si no paga estos cargos, entiendo que asumiré la responsabilidad financiera total.
Doy permiso para que las siguientes personas busquen atención médica, en mi nombre, para el niño mencionado anteriormente
Solo las siguientes personas podrán obtener información sobre mi hijo
- Autorizo ​​la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo necesario para procesar el reclamo del seguro por los servicios prestados a mi hijo.

- También autorizo ​​​​que cualquier pago adeudado de mi seguro médico se pague directamente a Little Buddies Pediatrics PA. dba Pediatría de Sugar Land
X