Formulario para pacientes nuevos HogarFormulario para pacientes nuevos Formulario para pacientes nuevosPágina 1 de 4Información del paciente:NombrePrimeroÚltimoMasculinoFemeninoDirección de domicilio*Ciudad*Estado*Código postal*Date of Birth*EdadNúmero de teléfono celular*Dirección de correo electrónico*Nombre de farmacia preferida*Número de teléfono de la farmacia preferida*¿Cómo se enteró de nosotros?*GoogleFacebookGañidoDerivación al obstetraRecomendación de amigosOtroNombre del obstetraNombre del amigoPor favor describaPróximoInformación para padres y contacto de emergencia:Nombre del padrePrimeroÚltimoDate of Birth*EdadEmpleadorOcupaciónTeléfono móvil*Dirección de correo electrónico*Nombre de la madrePrimeroÚltimoDate of Birth*EdadEmpleadorOcupaciónTeléfono móvil*Dirección de correo electrónico*Contacto de emergencia (que no sean los padres)PrimeroÚltimoTeléfono móvilRelaciónAtrásPróximoCompañía de seguros primariaInsurance Name*Número de teléfono del seguro*Nombre de la parte asegurada*Grupo*IDENTIFICACIÓN*Número de teléfono del seguro*AtrásPróximoDoy permiso para que las siguientes personas busquen atención médica, en mi nombre, para el niño mencionado anteriormente.NombrePrimeroÚltimoDIRECCIÓNCiudadEstadoCódigo postalTeléfono móvilRelaciónSólo las personas enumeradas a continuación podrán obtener información sobre mi hijoNombrePrimeroÚltimoRelaciónNombrePrimeroÚltimoRelación Doy mi consentimiento para el tratamiento necesario o deseado para el paciente mencionado anteriormente, incluidos, entre otros, medicamentos, procedimientos, análisis de laboratorio, radiografías u otros estudios que pueda utilizar el médico tratante o su designado calificado. Reconozco la total responsabilidad por el pago de dichos servicios al momento de recibirlos, a menos que se hayan hecho otros arreglos. Entiendo que se me factura a mi compañía de seguros como cortesía, pero en caso de que no paguen estos cargos, comprendo que asumiré la total responsabilidad financiera. Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo que sea necesaria para procesar el reclamo de seguro por los servicios prestados a mi hijo. También autorizo que cualquier pago adeudado por mi seguro médico se realice directamente a Little Buddies Pediatrics PA, que opera como Pediatrics of Sugar Land. Firmado*Fecha*AtrásEnviarEste campo debe dejarse en blanco
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